姓 名 |
女 |
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年 齡 |
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男 |
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年 齡 |
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小孩姓名 |
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出生時(shí)間 |
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性 別 |
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結(jié)婚時(shí)間 |
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戶籍地址 |
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現(xiàn)居住地址 |
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聯(lián)系電話 |
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女 方 單 位 意 見 |
(公章) 年 月 日 |
男 方 單 位 意 見 |
(公章) 年 月 日 |
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女 方 村 居 委 意 見 |
(公章) 年 月 日 |
男 方 村 居 委 意 見 |
(公章) 年 月 日 |
女方 戶籍 地鎮(zhèn) 街道 計(jì)生 部門 意見 |
(公章) 年 月 日 |
發(fā)證時(shí)間 |
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經(jīng)辦人 |
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服務(wù)證編號(hào) |
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備
注 |
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申請(qǐng)人簽名:(女) (男) 申請(qǐng)時(shí)間: 年 月 日
注:1、此表一式三份,申請(qǐng)人、村(社區(qū)居)委、鎮(zhèn)(街道)計(jì)生部門各保存一份。
2、申請(qǐng)人應(yīng)帶材料:申請(qǐng)人《計(jì)劃生育服務(wù)證》、全家戶口本;夫妻離異的,申請(qǐng)方應(yīng)提供戶口本、離婚證、離婚判決書或離婚協(xié)議書,另一方?jīng)]有再生育證明,申請(qǐng)方為女方的還應(yīng)提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》。喪偶的應(yīng)提供戶口本、一方死亡證明,申請(qǐng)方為女方的應(yīng)提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》。
(以上所有材料備A4紙復(fù)印件一份,驗(yàn)原件收復(fù)印件)
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