申請(qǐng)人簽名：（女）              （男）               申請(qǐng)時(shí)間：    年   月   日

注:1、此表一式三份，申請(qǐng)人、村（社區(qū)居）委、鎮(zhèn)（街道）計(jì)生部門各保存一份。

    2、申請(qǐng)人應(yīng)帶材料：申請(qǐng)人《計(jì)劃生育服務(wù)證》、全家戶口本；夫妻離異的，申請(qǐng)方應(yīng)提供戶口本、離婚證、離婚判決書或離婚協(xié)議書，另一方?jīng)]有再生育證明，申請(qǐng)方為女方的還應(yīng)提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》。喪偶的應(yīng)提供戶口本、一方死亡證明，申請(qǐng)方為女方的應(yīng)提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》。

（以上所有材料備A4紙復(fù)印件一份，驗(yàn)原件收復(fù)印件）